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L’insufficienza renale cronica del cane e del gatto

L’insufficienza renale cronica: una patologia silente e insidiosa

L’insufficienza renale cronica (IRC), necessita di procedure diagnostiche accurate e precise. Così come in medicina umana la malattia renale cronica deve essere stadiata per poter intervenire con terapie, alimentazione e modifiche dello stile di vita.

Fisiologia e fisiopatologia renale del cane e del gatto

Il nefrone è l’unita funzionale del rene. Ogni rene felino ne possiede circa 200.000, canino invece 800.000. Il rene svolge le seguenti funzioni principali:

escrezione dell’urina dei cataboliti idrosolubili

omeostasi del volume e della composizione dei fluidi corporei

funzioni endocrine (produzione di eritropoietina, angiotensina II e calcitriolo).

La funzione del rene è di filtrare aspecificamente il sangue il modo che la componente acquosa del plasma arrivi nel filtrato nella stessa concentrazione che si riscontra nel plasma stesso. Le proteine vengono progressivamente escluse dal filtrato man mano che il loro peso molecolare (PM) aumenta, in modo tale che passino attraverso il filtro normale soltanto pochissime strutture proteiche di peso molecolare superiore a 70000 dalton.

Le alterazioni e la perdita delle funzioni metaboliche, escretorie ed endocrine del rene insorgono come conseguenza di una riduzione dei nefroni funzionanti. Al progressivo diminuire di tale numero, si sviluppano adattamenti strutturali e funzionali secondo una sequenza regolare. Infatti, i nefroni superstiti, sani, vanno incontro a un aumento di dimensioni (ipertrofia) e a un accrescimento del proprio carico di lavoro (iperfiltrazione) per compensare le perdite via via verificatesi. Questo fenomeno viene indicato come teoria dell’iperfiltrazione.
Tuttavia, l’aumento cronico della pressione capillare glomerulare e/o della velocità di flusso plasmatico glomerulare danneggiano l’endotelio, il mesangio e l’epitelio tubulare fino a provocare la sclerosi dei nefroni. La continua connettivizzazione e distruzione di questi ultimi produce un’ulteriore compensazione, promuovendo, così, un ciclo di adattamento e successive lesioni che va autoperpetuandosi.

L’insufficienza renale cronica del cane e del gatto

Manifestazioni cliniche

Nella IRC si distinguono sintomi aspecifici, come depressione, debolezza, disidratazione e perdita di peso, e sintomi a carico dei vari sistemi. I segni clinici dei vari stadi dell’insufficienza renale cronica riconoscono la stessa patogenesi ma si presentano con diversa intensità e gravità.

Apparato urinario
Tra le manifestazioni cliniche precoci dell’insufficienza renale cronica troviamo l’insorgenza di poliuria obbligatoria e di polidipsia compensatoria derivate dalla ridotta capacità di concentrazione e di diluizione delle urine. In caso di poliuria, la polidipsia insorge come fenomeno compensatorio; tuttavia, se l’assunzione di liquidi non riesce ad equiparare le perdite di fluidi urinarie, il paziente va incontro a disidratazione anche grave, a causa della sua incapacità di conservare l’acqua in maniera appropriata tramite la concentrazione dell’urina. Un altro sintomo assai frequente nei soggetti con IRC è la nicturia, cioè l’aumento della diuresi nella posizione orizzontale la quale, migliorando la perfusione ematica dei reni, contribuisce a incrementare la produzione e la successiva eliminazione di urina.

Apparato gastroenterico

Sintomi gastrointestinali precoci e aspecifici che comunemente si riscontrano nei pazienti affetti da IRC sono l’anoressia e la conseguente perdita di peso associata a episodi di vomito. L’origine dell’anoressia è multifattoriale ed imputabile a: eccessiva assunzione di liquidi per la polidpsia, ipopotassiemia, acidosi metabolica, anemia non rigenerativa, iperparatormonemia, ritenzione di cataboliti come la guanidina, gastrite uremica.
La perdita di peso e la malnutrizione scaturiscono dall’anoressia, dalla nausea e dal vomito, dalla conseguente diminuzione di sostanze nutritive, dagli squilibri endocrinometabolici e dai fattori catabolici legati all’uremia, in particolare l’acidosi.
Il vomito deriva dall’azione di una tossina uremica, non ancora identificata, sulla zona d’innesto chemiorecettoriale emetica midollare e dalla gastrite uremica; pertanto la gravità di questo sintomo è strettamente correlata con i livello di iperazotemia ed, essendo la gastropatia ulcerosa, può verificarsi ematemesi.

L’insufficienza renale cronica del cane e del gatto

Un segno abbastanza caratteristico degli stadi avanzati della IRC e/o dell’uremia è la stomatite uremica o caustica la quale si presenta con ulcerazioni orali (localizzate soprattutto sulla mucosa buccale e sulla lingua), necrosi ed escare della porzione linguale anteriore, colorazione brunastra della superficie dorsale della lingua e alito urinoso. La patogenesi è riconducibile principalmente all’iperammoniemia risultante dalla scissione, da parte dei batteri ureasi-produttori, dell’urea che, non essendo escreta a sufficienza con le urine, viene eliminata attraverso le mucose (soprattutto quelle dell’apparato gastroenterico). Talvolta, il quadro della stomatite caustica può essere aggravato dalla presenza di xerostomia (secchezza delle mucose orali) e di tartaro.
Infine, tra i sintomi della IRC a carico del sistema digerente, si segnalano l’enterocolite uremica con diarrea (meno frequente della corrispondente forma gastrica e rilevata soprattutto nel cane) e la costipazione (ricorrente nel gatto) per la disidratazione e/o per gli effetti degli agenti chelanti i fosfati impiegati nella terapia.

Sistema cardiopolmonare

La più frequente alterazione cardiovascolare dell’insufficienza renale cronica è rappresentata dall’ipertensione arteriosa (PA> 170 mmHg) la cui patogenesi, tuttora poco nota, può essere attribuita alla combinazione di: ritenzione di sodio, espansione del volume extracellulare, aumento della vasocostrizione generata dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, incremento dei livelli di noradrenalina, diminuzione delle sostanze vasodilatatrici (PGs) di origine renale, aumento della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche, iperparatiroidismo secondario. Gli organi più colpiti sono: reni (glomerulosclerosi), cuore (ipertrofia ventricolare sinistra, ischemia cardiaca, exrtrasistoli), occhio (distacco retinico, ifema, emorragia della retina) ed encefalo (encefalopatia da ipertensione, demenza, emorragia cerebrovascolare). Nel cane e nel gatto l’ipertensione arteriosa è ancora considerata una condizione clinicamente silente, eccezion fatta per i casi di evidenti manifestazioni oculari e di rilevanti soffi cardiaci sistolici.
Sistema nervoso
Nell’insufficienza renale avanzata e, soprattutto, nell’uremia, lo stato del sensorio può mantenersi normale oppure mostrarsi depresso con affaticamento e apatia. I segni neurologici, quali sonnolenza, letargia, tremori, barcollamenti, mioclonie, convulsioni, stupore e coma, spesso a carattere episodico, sono riconducibili all’encefalopatia uremica che ha una genesi multifattoriale.

  • Effetti delle tossine uremiche. In particolare, la gravità delle manifestazioni cliniche sembra essere correlata, in maniera direttamente proporzionale, alla rapidità dell’instaurarsi dell’iperazotemia, piuttosto che alla sua entità.
  • Iperparatormonemia. Gli elevati livelli di PTH comportano un aumento del contenuto cerebrale di calcio e si ritengono, inoltre, responsabili di importanti alterazioni a carico delle pompe del calcio neuronali implicate nel rilascio di un neurotrasmettitore e, dunque, nel trasferimento dell’informazione ai nervi terminali.
  • Squilibri minerali ed elettrolitici (ipocalcemia, ipokaliemia) provocati dall’uremia.
  • Ipertensione arteriosa. Nell’uomo sono state descritte un’encefalopatia ipertensiva ed emorragie cerebrovascolari associate a grave e improvviso incremento della pressione ematica; per un fenomeno di autoregolazione vascolare locale, possono registrarsi anche ischemie cerebrali.
  • Ritenzione di farmaci e tossine secondarie alla ridotta funzionalità renale.

Incidenza della nefropatia cronica*
Il 30% dei gatti oltre i 15 anni di età e il 15% dei cani oltre i 10 anni di età sono affetti da malattia renale cronica. Le razze canine più colpite sono: Dobermann, Lhasa Apso, Shih Tzu, Setter, Cocker Spaniel, Pastore Tedesco, meticci. Le razze feline più colpite sono: Europeo, Abissino, Burmese, Blu di Russia, Maine Coon, Persiano, Siamese.

  • Polini H. – Insufficienza renale cronica del cane e del gatto: studio retrospettivo su 10 anni di attività clinica. Corso di laurea magistrale in Medicina Veterinaria, Università di Pisa, aa 2010-2011.

Apparato muscolare
Gli squilibri del potassio connessi all’insufficienza renale cronica sono alla base della polimiopatia ipopotassiemica, occasionalmente riscontrata nel gatto. La diminuita concentrazione ematica di potassio, infatti, aumenta il valore del potenziale di membrana a riposo determinando, quindi, l’iperpolarizzazione della membrana cellulare che diventa meno sensibile agli stimoli eccitativi.
La polimiopatia ipokaliemica si manifesta con debolezza muscolare generalizzata, con la tipica ventroflessione cervicale e con andatura rigida.

Sistema ematopoietico
La principale alterazione ematologica della IRC è rappresentata da un’anemia ipoproliferativa progressiva che si presenta con pallore delle mucose, affaticamento, letargia, debolezza, stanchezza, apatia, inappetenza e intolleranza al freddo. Lo sviluppo di tale sintomo è stato messo in relazione alla gravità e alla progressione dell’insufficienza renale.

Occhio
Le complicazioni oculari rappresentano le più comuni e, spesso, le uniche manifestazioni cliniche dell’ipertensione arteriosa causata dall’insufficienza renale cronica.
Nell’uremia in fase avanzata si evidenziano iniezioni sclerali e congiuntivali mentre i riscontri oftalmoscopici includono: riduzione del riflesso pupillare, papilledema, tortuosità delle arterie retiniche, emorragie retiniche, distacco retinico, ifema (emorragia nella camera anteriore dell’occhio, tra cornea e iride), uveite anteriore e glaucoma.

Sistema immunitario
La maggiore suscettibilità alle infezioni batteriche rappresenta una complicazione importante ed una causa frequente di morte nei pazienti affetti da CKD. Essa si attribuisce ad una ridotta funzionalità dei neutrofili, che presentano una diminuzione della chemiotassi, dell’adesività e della fagocitosi, e ad alterazioni dell’immunità cellulo-mediata, con deficit numerico e funzionale dei linfociti B e T circolanti.

Perché la malattia renale cronica è così comune nei gatti anziani?
Il rene del gatto è adattato a produrre urina altamente concentrata, che consente all’animale di vivere in climi in cui l’acqua è scarsamente disponibile. È possibile che il processo che genera tale urina concentrata implichi che i nefroni nel rene del gatto (che, come abbiamo visto, sono 200.000 per ciascun rene), si “consumino” nel corso della vita dell’animale. Ciò si accompagna ad altri fattori estrinseci che fanno sì che, alla fine della vita naturale dell’organo, meno del 25% dei nefroni sia ancora funzionante. I gatti iniziano quindi a mostrare i segni clinici di malattia renale cronica quando invecchiano. In ogni caso non è ancora ben nota il motivo dell’elevata prevalenza della malattia renale cronica nel gatto.

L’insufficienza renale cronica del cane e del gatto

L’insufficienza renale cronica: il trattamento nutrizionale

L’alimentazione è un caposaldo del trattamento dell’insufficienza renale cronica e ha lo scopo di:

  1. Soddisfare i fabbisogni di principi nutritivi e di energia del paziente.
  2. Alleviare i segni clinici conseguenti all’intossicazione uremica.
  3. Minimizzare gli squilibri idrici, elettrolitici, vitaminici e acido/basici.
  4. Rallentare la progressione dell’insufficienza renale.

Energia: il fabbisogno energetico del cane affetto da I.R.C. è sconosciuto, si presume che sia simile a quello di cani sani, si attesterebbe pertanto intorno a 132 Kcal per kg di peso corporeo. Carboidrati e grassi costituiscono le fonti non proteiche di energia presenti nella dieta.
Le formulazioni studiate per tale scopo sono tipicamente realizzate con un elevato contenuto di grassi perché questi apportano circa il doppio dell’energia per grammo rispetto ai carboidrati.
Ciò permette di coprire i fabbisogni nutrizionali con un volume di cibo inferiore minimizzando la distensione gastrica riducendo le probabilità che compaiano nausea e vomito.
Proteine: iperazotemia e uremia derivano dall’accumulo di metaboliti proteici derivati da eccessivo contenuto proteico nella dieta e degradazione di proteine endogene. La dieta dovrà contenere una ridotta quantità di proteine in quanto la riduzione controllata di amminoacidi non essenziali porta a un calo della produzione di cataboliti azotati con conseguente miglioramento dei segni clinici, anche se la funzione renale resta essenzialmente immutata.
I fabbisogni minimi di proteine nella dieta per i cani con IRC non sono noti, ma si presume che siano simili a quelli dei cani normali, cioè 1,33 g/kg/die. Anche nel gatto occorre fare attenzione alla restrizione proteica in quanto ha un fabbisogno naturalmente più elevato di proteine e una minore capacità di adattarsi a diete ipoproteiche. È importante che la dieta sia modulata in modo da ridurre al minimo gli eccessi dell’azotemia ma, allo stesso tempo, evitare una loro restrizione esagerata perché esiste il rischio di malnutrizione proteica. Se si riscontrano segni riferibili a quest’ultima condizione come ipoalbuminemia, anemia, perdita di peso, il tenore proteico della dieta deve essere gradualmente aumentato fino a che queste eventuali anomalie non vengono corrette.

Vitamine-Minerali-Elettroliti

Fosforo; studi recenti hanno messo in evidenza una possibile relazione, nel gatto, tra un elevato apporto di fosforo alimentare e un maggior rischio di sviluppare una IRC soprattutto quando la principale fonte di fosforo non è costituita da alimenti naturali ma sali contenenti fosforo inorganico. FEDIAF (The European pet food industry) precisa come siano necessari ulteriori studi per chiarire il potenziale rischio che una dieta a elevato contenuto di fosforo può realmente avere sulla funzionalità renale. È stato invece dimostrato che una limitazione del fosforo alimentare può favorire il rallentamento della progressione di una IRC già presente. In generale gli ingredienti di origine animale contengono una quantità di fosforo maggiormente disponibile rispetto a quelli di origine vegetale (nella carne, ad esempio, si trova principalmente nella forma organica, a differenza delle piante dove si riscontra sotto forma di acido fitico). Nelle recenti linee guida FEDIAF ha ridotto il livello giornaliero minimo da somministrare a un gatto da 0,5% a 0,26% sulla sostanza secca; non sono invece ancora indicati dei valori massimi. Risulta invece importante il rapporto tra il calcio e il fosforo, per il corretto assorbimento di questi due minerali, il mantenimento dell’omeostasi plasmatica e la regolazione della secrezione di paratormone, calcitonina e calcitriolo. Questo rapporto deve essere sempre a favore del calcio, uguale o superiore a 1/1, sia nel cane che nel gatto, in ogni fase biologica. Il valore massimo, invece, dipende da età, specie e, nel caso del cane, dalla taglia ma generalmente non deve superare 2/1. Se ad esempio la dieta contiene un eccesso di calcio, rispetto al fosforo, il calcio forma un complesso insolubile con il fosforo con conseguente diminuzione dell’assorbimento di quest’ultimo. Allo stesso modo alti livelli di fosforo o di fitati nella dieta possono inibire l’assorbimento di calcio. Un’alimentazione carente di calcio ma adeguato in fosforo può causare iperparatiroidismo secondario.

Calcio; nell’insufficienza renale cronica, il calcio è meno importante dei fosfati e si possono osservare ipo-normo-ipercalcemia. E’ importante che il prodotto totale di calcio x fosforo (espresso in mg/dl) non sia superiore a 60 in quanto promuoverebbe ulteriormente la calcificazione dei tessuti molli e portare a una progressione del danno renale. Di conseguenza, l’integrazione con calcio deve essere stabilita su base individuale e corretta in funzione della risposta in termini di calcemia totale.

Sodio; in questi pazienti è comune l’ipertensione che contribuisce alla progressione della malattia renale. È raccomandata la restrizione del sodio per alleviare l’ipertensione associata all’incapacità dei reni di attuare l’escrezione di questo elemento. Le concentrazioni ideali di sodio nella dieta in cani con IRC non sono ancora state chiaramente definite; quindi le attuali raccomandazioni sono di utilizzare diete con livelli di sodio normali o con lieve restrizione.

Cosa sono gli alimenti dietetici per gli animali da compagnia?

Gli alimenti dietetici, detti anche PARNUT (alimenti per animali destinati a PARticolari fini NUTrizionali) sono specificatamente formulati, ideati per aiutare gli animali da compagnia con problemi metabolici. Studi hanno dimostrato che con la giusta nutrizione, animali da compagnia con disturbi metabolici possono vivere più a lungo, più in salute e, in alcuni casi, i sintomi possono essere fortemente alleviati.
Gli alimenti dietetici per animali da compagnia sono disponibili per fornire un supporto in casi di patologie quali cardiopatie e condizioni gastrointestinali, controllo del peso corporeo, insufficienza renale o epatica oltre a intolleranze nutrizionali.

Potassio; non si verifica in tutti i pazienti con IRC; bisogna quindi monitorare le concentrazioni di tale elemento e correggerne di conseguenza l’assunzione mediante somministrazione per via orale di potassio gluconato su base individuale.

Vitamine; poichè le vitamine idrosolubili vengono escrete attraverso l’urina, la poliuria associata all’insufficienza renale cronica può portare alla loro carenza. Tali perdite possono essere causa di anoressia. Le diete commerciali contengono quantità aggiuntive di vitamine idrosolubili.

Equilibrio Acido/Basico; i reni svolgono un ruolo centrale nel mantenimento dell’equilibrio acido/basico. Man mano che la funzione renale declina, la capacità di attuare l’escrezione renale di ioni idrogeno e riassorbire ioni bicarbonato viene ridotta e insorge un’acidosi metabolica. Ciò provoca aumento dell’ammonio-genesi renale con conseguente infiammazione tubulare e progressione della malattia.
Si possono usare agenti alcalinizzanti come il bicarbonato di sodio, il carbonato di calcio o il citrato di potassio.

Acidi grassi omega-3 e 6; l’integrazione con acidi grassi omega-3 a lunga catena riduce l’infiammazione, abbassa la pressione arteriosa sistemica, preserva la funzione renale.
Gli acidi grassi omega-6 sembrano essere dannosi nei cani con nefropatia a insorgenza spontanea, determinando un aumento acuto della velocità di filtrazione glomerulare (DFG).

Fibra; la fibra fermentescibile è una recente aggiunta al trattamento nutrizionale dell’insufficienza renale cronica. È stato ipotizzato che fornisca una fonte di carboidrati per i batteri gastroenterici che di conseguenza impiegano l’urea del sangue come fonte di azoto per la crescita. L’aumento della massa delle cellule batteriche incrementa l’escrezione fecale di azoto e si è ipotizzato che riduca l’azotemia. Le fibre fermetiscibili hanno effetti benefici per la modulazione della salute gastroenterica di soggetti con malattia renale cronica. La fibra alimentare può inoltre essere utile per migliorare la motilità intestinale.

Antiossidanti; la vitamina E, la vitamina C, la taurina, i carotenoidi e i flavanoli sono efficaci antiossidanti che intrappolano le varie specie di radicali liberi.

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